粤医共体推行"医保包干" 如何保证"应医尽医"?

粤医共体通过建立合理的付费机制、完善双向转诊、加强监督考核等措施，来保证在推行“医保包干”时实现“应医尽医”，具体如下：合理确定付费总额：启动改革当年，以前三年度统筹基金支付医共体内参保人的医疗总费用平均数为基数，根据统筹区内医疗费用增长率，综合考虑基金筹资水平、服务数量和质量、基金运行风险等因素，设定年度增长率，合理确定医共体年度付费总额。改革期间，则以上年度付费总额为基数，年度增长率不得高于统筹区医保统筹基金年度支出增长率，确保医保基金能满足参保人正常医疗需求。建立激励约束机制：建立“结余留用、合理超支分担”的责任共担机制，结余留用的医保资金纳入医疗服务性收入，激励医共体在保障医疗服务质量的前提下，合理控制成本。同时，在付费总额内设立3%的年度保证金和2%的风险调节金，因突发公共卫生事件医疗救治等产生的合理超支费用，先由风险调节金给予分担，超出部分再结合实际由统筹区医保基金分担，既减轻了医共体的负担，又保证了参保人在特殊情况下能得到及时救治。完善双向转诊机制：参保人在医共体内上下转诊视为同一次住院，只付一次起付标准的费用，降低了患者的就医成本，促进了医共体内各级医疗机构之间的患者合理流动，使患者能够根据病情在合适的医疗机构接受治疗，避免了过度集中在上级医院，保证了“应医尽医”。加强监督和绩效评价：加强医共体运行指标监测，重点监测医共体内参保人住院率、医疗费用增长率、群众满意度等指标，动态监测县外就医、基金运行等情况。建立负面清单，防止出现医共体总医院虹吸、病人仅向上流动、双向转诊不严格不规范、推诿或拒收病人等违规违法行为，保障参保人的就医权益。提升基层医疗服务能力：通过实施三年强基项目，全面提升县镇村医疗卫生机构基础设施，为分级诊疗提供硬件保障。同时，盘活县域资源，推动医疗资源下沉，如专家资源下沉、同质化管理资源下沉等，提升基层医疗卫生机构全科“守门人”能力和特色专科能力，让参保人能在基层得到有效的医疗服务，减少不必要的外出就医。